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Valor diagnóstico del examen físico y pruebas adicionales en pacientes de atención primaria en salud con sospecha de insuficiencia cardíaca

En este estudio de Kelder JC y sus colaboradores, publicado en Circulation en Noviembre 2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22104551), se plantea el objetivo de determinar el valor diagóstico de la historia clínica, el examen físico y otras pruebas para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC).

En un estudio de corte transversal de exactitud diagnóstica, 721 pacientes con signos y síntomas sugestivos de IC (disnea, fatiga y signos de retención de fluidos), sin diagnóstico previo de IC, ni IC aguda, fueron sometidos a una conducta diagnóstica en clínicas ambulatorias de rápido acceso en Holanda. Un panel multidisciplinario clasificó a los pacientes en un grupo sin IC (71,28%) y otro con IC (28,7%).

Luego del análisis de los resultados concluyen que la edad, la presencia de un antecedente de enfermedad coronaria y el uso de diuréticos de asa son los ítems de la historia clínica con valor estadístico para el diagnóstico de IC. Así como lo son la presencia de un ápex desplazado, pulso irregular, crepitantes pulmonares, frecuencia cardíaca elevada, soplo cardíaco sugestivo de regurgitación mitral y una PVY elevada, en el examen físico. El modelo que reúne estos 10 ítems tuvo una estadística C de 0,83. De los paraclínicos con mayor valor, el NT-proBNP elevado es el que más destaca; asociado a la historia y el examen físico, incrementa la estadística C a 0,87 y aporta un 69% de mejora para la reclasificación del diagnóstico. Otros paraclínicos con valor estadístico según este estudio son: GGT mayor o igual a 2 veces el límite superior del rango normal; rayos x de tórax con índice cardiotorácico igual o mayor de 0,6 y signos de redistribución vascular pulmonar, y una espirometría con capacidad vital y VEF1 disminuidos. Un ecocardiograma normal fue encontrado estadísticamente útil para ayudar a descartar IC (OR: 0,32). El hallazgo de un R3 fue muy infrecuente pero aportó un valor predictivo positivo de 90%.

Este estudio reafirma el valor de la historia clínica y el examen físico para el diagnóstico de IC. Sugiere utilizar los valores de NT-proBNP u otros paraclínicos alternativos para aumentar la exactitud del diagnóstico y sugiere una regla diagnóstica, según un modelo propuesto en el artículo, en el cual se establece un puntaje para cada ítem hallado con valor estadístico y, mediante puntos de corte propuestos, permite descartar o confirmar en un porcentaje elevado de pacientes, la presencia de IC. Esto puede mejorar las oportunidades para diagnóstico y tratamiento precoces, con las ventajas que esto trae en reducción de mortalidad, hospitalizaciones por IC y deterioro clínico de pacientes con IC.